リウマチ患者さんからの質問

　リウマチ専門医にずっと通院していますが、じわじわと変形が進んでいるようです。

　CRPが低い（０．５以下）ので、先生からは良くなってよかったねと言われている。　

　しかし自分としてはまだかなり痛みがあり生活に支障が大きい。血液検査の数字が低いので、あなたはこれだけ良く

なれば十分だと言われてしまい、それ以上の治療をしてもらえないのですが。

お答え

　血液データばかり見ていてあまり、人間としての患者さんを診てくれない先生もいます。

　検査料が高額な血液検査をたくさん調べて、難しい説明をするだけでいっこうに痛みをとってくれない先生もいます。

　また、１０年前のリウマチの治療レベルではCRPが１．０以下であれば上出来という感覚があり、いまだにそれで満足してしま

う先生が多いのです。

　自由が丘整形外科の場合、痛みをゼロにすること（すなわち臨床的寛解）がリウマチ医としての使命と考えています。

　CRPがまったく正常範囲でも痛みや腫れが続く限り、治療が不十分だと考えます。実際、CRPが０．２以下にもかかわらず

MTXや生物学的製剤を投与または増量することでさらによくなったケースはいくらでもみられます。

　逆に、数字がひどく高い割にあまり痛がらない人なども、ときにみられます。

　血液データはあくまでも目安に過ぎないことを忘れてはいけません。

リウマチ患者さんからの質問

ステロイド剤で何とか痛みは治まっているが、このまま続けると副作用が心配です。

最近顔に脂肪がついて丸くなってきたのですが。

お答え

　いつまでも痛みをとってくれない先生よりは、ステロイドの注射などでとりあえず痛みをとってくれる先生はまだましといえます。

　ただし、MTXやその他のリウマチ薬が効いてくるまでのつなぎ、または不十分な場合の補完的な使い方をすべきです。

　プレドニン１日５mgでも少量といわれますが、長期的にはさまざまな副作用を全身の臓器に及ぼします。私たちは完全中止

または1日２−３mg以内を目標に治療しています。できれば痛い時だけの屯服にしたいものです。

　５-１０mg程度のプレドニンを数年以上使用された患者さんは、眼には見えなくても、全身の臓器・組織の毛細血管の老化

（動脈硬化）・骨粗鬆症が進んでいます。

リウマチ患者さんからの質問

　MTX（＝メトトレキサート、リウマトレックスなど）が効いてはいるが、まだ痛み・腫れが残っており、年々、少しずつ

変形が進んでいるようだ。

お答え

　ごく軽症のリウマチを除いてMTX８mg（１週間にリウマトレックス４カプセル）以下の量で、寛解を達成することは難しいというの

が我々の得た結論です。

　私たちの投与経験（数千名）からいうと、日本人でもおよそ４０−５０％の患者さんは１０mg以上のMTXを必要とします。

リウマチ患者さんからの質問

　少しでも良くなりたいので、エンブレル、レミケード・ヒュミラ・アクテムラなどの最新の注射薬を使ってみたいと主治医

の先生に相談してみたところ、まだあなたには必要がないと言われてしまい使ってもらえないのですが。

お答え

　日本で保険適応になったのは、レミケード２００３年（米国１９９９年）がやエンブレルが２００５年（米国１９９８年）です。

　欧米では日本に先立ってすでに、４−７年間広く使用されてきました。すでにその時点で、その安全性と目覚しい効果が実証

されているわけです。

　私達、自由が丘整形外科の医師たちもこの２つの薬を使用してみて、使えば使うほど、副作用が少なく、よく効く良い薬だと

いう実感を深めました。

　もちろん最初は誰しも、使用経験がないわけですから、慎重になるのはわかります。治験の結果と全世界での実績を信じて

使用するしかありません。

　私達は合計９００名以上のかたにこれら生物製剤を投与してきました。

　医師・看護師はおそらく日本１−２の経験と知識を持っていると思います。

　安全管理・感染症予防対策も徹底しておこなっています。

　その間、どんな患者さんがどんな反応を示すのか、どんな人に効きやすいか、患者さんが教えてくれるさまざまな変化、反応、

副作用（かゆみ程度の軽いものから、重篤なカリニ肺炎まで）を毎日のように経験しています。その結果、現在ではこれらの薬

のいろいろな癖を知り、使用に習熟していると同時に、MTXと同様これらの薬を信頼するようになりました。同時にどのような

使用法が危険かも熟知しています。

　ですから、日本の他のリウマチ専門医と比較し、私がこれらの薬剤を投与するしきいはかなり低くなっています。

　これは、欧米でのリウマチ治療のトレンドとまったく同様の流れになっています。

どのくらいの3:48は、お使いのシステムに滞在しません

　その最大の理由は私のみるリウマチ患者さんには全員に良くなってもらいたいという思いからです。これらの薬剤を多く使用

することで保険で査定されるリスクなどもあり、私の収益にはたいしてなりません。

　しかし、今までほかのところで治療しても良くならなかったのに、自由が丘整形外科で治療して本当に良くなったと、毎回言っ

てもらえる患者さんの笑顔より素晴らしい報酬がほかにあるでしょうか？

リウマチ患者さんからの質問

　エンブレル、レミケードが効いてだいぶ楽になったが、まだ痛み・腫れが残っている。

　主治医の先生からはもう次の手はないと言われたが、このままいくと変形が進んでしまいそうで心配だ。

　エンブレルやレミケードを使ってみたいが主治医の先生は、まだ数人にしか使ったことがないらしく、何となく不安が

ある。

お答え

　自由が丘整形外科では、エンブレルであれば１アンプル（＝２５mg）週１回から開始し、効果不十分であれば、週２回に増量

します。日本人の場合、ＭＴＸを十分な量使っていれば８割のかたは週１回２５ｍｇの投与でよくなることが私達の経験でわかっ

てきたことです。

病気の勢いが強い方の場合、５０ｍｇに増量します。

　エンブレルは５０ｍｇ以上の増量は認められていないので、まだ症状が残る場合には、MTXの増量の余地があれば増量し、

それでも足りなければステロイド（プレドニゾロン）で補うしかありません。

　レミケードの場合、体重あたり３mg/kg　（＝ほとんどの場合２バイアル）を８週おきに投与しますが、効果不十分な場合、間隔

を縮めるか、３−４バイアルに増やす（最大１０mg/kg）のが普通です。ただ、この量だと医療費がかなり高額になるのが問題点

です。（高額医療費助成による返還は適応可能ですが。）

リウマチ患者さんからの質問

　レミケード（またはエンブレル）の治療を受けているのだが、担当の先生から日本でカビによる肺炎の合併症が多発

していると聞いた。

　そのためのチェックということで、ベータDグルカンとかKL６とかいう難しい名前の血液検査を毎月受けなければいけ

なくなった。血管がなかなか出ないので毎回痛い思いをするだけではなく、太い注射器で2本も採血されてしまう。

　ただでさえ貧血があるのに血がなくなってしまうのではと心配になってしまう。　検査代もかなり高くばかにならない。

お答え

　ニューモチスティスカリニ肺炎（カビによる肺炎、ＰＣＰ肺炎ともいう）はかなり死亡率が高く（２０−４０％といわれている）発症

すれば入院してICUにはいり、大量のステロイド剤を使うなどかなり大変な治療になる肺炎です。そうなると、しばらくはリウマチ

治療どころではなくなってしまいます。私の患者さんのなかでも、過去３名のカリニ肺炎が発生しました。

　幸い、診断が早くその後の治療も適切であったため、だいじにはいたりませんでしたが何らかの対策が必要と考えました。

　以後、私達、自由が丘整形外科の場合、レミケード・エンブレルなど生物学的製剤を投与する患者さんには、カリニ肺炎の

予防薬（ST合剤＝商品名バクタ、バクトラミン１−４錠／週）を服用してもらっています。

　以後、カリニ肺炎の発症はありません。

　また、ST合剤による重篤な副作用もいっさいみられていません。（ときに軽い発疹、胃腸症状程度）

（これもMTX同様、自由が丘整形外科の患者さんの場合、葉酸が十分に投与されていることが大きいようです。）

リウマチ患者さんからの質問

　飲み薬のなかではMTX（＝メトトレキサート、リウマトレックスなど）がもっとも良く効くと聞いたので、使ってみたいが

主治医の先生にはあなたは肝炎があるので使えないと言われてしまった。

　飲み薬のなかではMTX（＝メトトレキサート、リウマトレックスなど）がもっとも良く効くときいたので、使ってみたいが

主治医の先生にはあなたは肺に間質性の変化があるので使えないと言われてしまった。それでは、注射薬はどうかと

聞くと、そちらも間質性肺炎の危険が大きいので、絶対にだめだと言われてしまい、絶望的な気分になっている。

　このままプレドニンづけ（毎日10mg）の状態で将来長生きできるのかと不安でたまらない。

お答え

　現在のところ、MTXにまさるリウマチの内服薬はありません。効果対副作用の比率から言えば、もっとも副作用が少なくよく効

く薬だともいえます。MTXという薬があまりにも他剤にくらべ圧倒的に効果が大きくこれにかわるような薬剤がないため、この薬

を使わないと決めてしまうことは、私たちに言わせればリウマチの治療をあきらめてしまうという意味に等しくなります。

RA arthitis顔に茶色の斑点が発生する可能性があり

　合併症があるから、単純にダメというのではなく、合併症をMTXによって悪化させるリスクとリウマチが良くなるベネフィットと

比較して決断を下す必要があります。医師国試の○×問題に答えているわけではないのですから。

　私達、自由が丘整形外科にとって、MTXの絶対の禁忌は、中等度以上の腎機能障害と妊娠だけです。

　MTXの投与で、関節炎が改善すると同時に肺の影にも著効した例などもみています。

⇒リウマチ治療中の肝炎チェック　

⇒リウマチ治療中の肺炎予防

リウマチ患者さんからの質問

　MTX（＝メトトレキサート、リウマトレックスなど）を始めたのだが、服用した日に気持ち悪くなってもどしそうになった。

強い薬と聞いていたので怖くなり止めてしまった。

　先生に相談してみたところ、やはりあなたには合わないようだと言われ、中止することになった。

　代わりに副作用の少ない軽めの薬を使っているが、その後リウマチはどんどん悪化しているようだ。

　MTX（＝メトトレキサート、リウマトレックスなど）を使い始めたところ、4週間後の血液検査で肝機能の数字が上がって

いると言われ中止した。やはりリウマチは悪化している。

お答え

　リウマチ専門医によって、ＭＴＸと副作用予防のためのビタミン＝葉酸を必ず併用する先生と、副作用が出たら投与する先生

とがいます。

　私達の経験や、世界的な趨勢からいえることは、　MTXを使うときは最初から必ず葉酸を併用すべきだということです。

　葉酸というビタミンは健康な人でも欠乏状態にあることが多く、そこに、MTXが投与されると高率に胃腸障害・肝機能障害が

起きてきます。一度気持ち悪くなってしまうと、患者さんはやっぱり強い薬なんだという強い恐怖感をもってしまい、それきり止め

てしまうことも多くなります。ＭＴＸは他の飲み薬とくらべてダントツに効果の高い薬です。

　ＭＴＸを使うことをあきらめてしまうと、リウマチが治るチャンスを奪ってしまうことになりまかねません。

　本院では、ＭＴＸ開始前にもあらかじめ葉酸を投与します。

リウマチ患者さんからの質問

　MTXを使っていてよく効いていたのだが、空咳が続くので、胸のレントゲンを撮ってみた。

　異常はなかったが間質性肺炎の危険があるということで中止になってしまった。

お答え

　MTXの副作用はいろいろありますが、これを説明するキーワードは粘膜障害です。胃腸障害、口内炎、口唇炎、腟粘膜から

の出血など多くの副作用はこれで説明がつきます。

　のど（咽頭や喉頭）もごたぶんにもれず表面は粘膜ですから、ものが飲み込みにくいとか、いがいがする、空咳などの訴えは

始終みられます。

　すぐに、肺炎かと大慌てせず、胸のレントゲンや血液検査から肺炎の可能性が低ければ、葉酸を投与していなければ追加、

また症状がひどくなければ対症療法で経過をみるべきです。

リウマチ患者さんからの質問

　手のこわばりと軽いむくみがあり、調べてみたところ抗CCP抗体が高かった。

　早期発見、早期治療が重要だといわれ、まずは弱い薬から始めましょうということで、抗リウマチ剤を毎日１錠飲んで

おり、３ヶ月経つ。しかし効いた感じはなく痛みをいっこうにとってもらえない。

お答え

　結局早期発見しても、効かない薬で治療するのでは意味がありません。

　最新の臨床研究の結果によれば、ますます、第一選択薬としてMTX以外の薬を選ぶ必要性の根拠が希薄になっています。

リウマチ患者さんからの質問

リウマチの発症を防ぐ方法は何かあるのでしょうか？

お答え

　発症の原因の６０％以上が遺伝子でプログラムされており、ウイルス感染やストレスなどの環境因子は発症のきっかけになる

のに過ぎないというのが定説で、いままで、発症を防ぐ方法はないとされていました。

　しかし、最近になり、くすりで発症予防ができる有力な証拠が発表されました。

　オランダ、ライデン大学のH.Dongenらの画期的な臨床研究により、ほんとうに症状がではじめの段階で、MTXをがっちり投与

してしまえば小さいうちに病気の火を消して高率にリウマチの発症を抑えることが可能なことが明らかになったのです。

→　研究の要約はここをクリック

　ただし、この早期MTX投与は軽いリウマチっぽい症状のある人全員に行うわけではありません。

　本当のリウマチに進行する見込みの高い人を判別して投与する必要があるのです。

　今まではこれを判別する良い方法がなかったため、実は放っておいても自然に良くなってしまうようなタイプのひとや、変形が

進むような本当のリウマチには進まない人にまで、余計な治療を与えてしまう恐れがあったため、なかなか本当の早期治療に

どのように耳が破損することができますか？

踏み切るのには難しい面があったわけです。

　今までのリウマチ因子検査よりはるかに鋭敏に、正確にリウマチの発症を予測できる血液検査がCCP抗体　という検査です。

　現在は、保険で７００円程度（３割負担の場合）でできるようになりました。

　まだ調べていないかたは是非調べてみることをおすすめします。

　もし、CCP抗体が陽性であれば、診断基準をみたさなくても、まだリウマチの症状が軽いうちに、MTXを開始しはやめに病気

の火を消してしまうのが、現在の私達、自由が丘整形外科の方針になっています。

　日本では残念ながらCCP抗体陽性と出ても、まだ診断基準を満たさないのでなどの理由で

　「もっと悪くなるまで待ってください」と言われることが多いのです。

　そのうえ、この研究で使われている、MTXの投与量は、開始量が１５mg/週　最大３０mg/週まで増量というものですから、

自由が丘整形外科のように、１０mg〜２８mgのMTXを常時使用し、その使用に習熟している医師でなければ日本で実行するの

はまだ難しいと思われます。

リウマチ患者さんからの質問

　膝の腫れがひどく、滑膜切除という手術をすすめられている。

　内視鏡なので危険は少ないという説明だが本当に良くなるのか心配だ。

お答え

　以前に比べると激減していますが、肩・ひじ・膝などの滑膜切除をおこなっている施設もあるようです。

　ケナコルトの関節注射、MTX、エンブレル、レミケードなどの薬がよく効くと、数週間のうちにパンパンに腫れた関節が眼に

見えてひいていきます。

　いまは、しっかりした薬物療法をはやめにおこなえば滑膜切除などの手術はほとんどないというのが私達の考えです。　

　滑膜切除は、結構、出血による術後の腫れがひどく、そのために関節の動きが悪くなってしまうことも多い手術です。

　患者さんからも入院してたいへんだった割には、効果は少なかったという声が多いようです。

　薬物治療によるリウマチのコントロールができていなければ、再び関節が腫れて元の木阿弥になってしまいます。

リウマチ患者さんからの質問

　もうリウマチの症状が落ち着いて何年も通っているのに、薬はいつも４週間分しか出してもらえない。

　ずっと落ち着いてあまり変化はないのに血液検査も毎月あるのですが。

お答え

　自由が丘整形外科では、完治という第１目標についで、寛解といって、通院は必要なものの、リウマチの患者さんがまったく

健康な人とほとんど変わりのない生活が送れることを、第２の目標にしています。

　ここでは、安全で負担にならない通院頻度としてリウマチの安定期の場合、１．５ヶ月から３ヶ月に1回の通院頻度、採血は

２〜４ヶ月に１回が標準です。

　途中で風邪症状などの訴えがあった場合には、適宜追加します。患者さんが薬の性質などをよく理解しているので、まったく

事故などなく来ています。

　他院に比べて、倍以上のMTX量を処方しながらもこういうことが可能なのです。

　自由が丘整形外科では、患者さんの苦痛を最小限にすることを最優先にしています。　

　なんといっても血液検査は痛いですから！私自身、痛いことが大嫌いなので、人にだけ痛い思いをさせるのは胸が痛みます。

リウマチ患者さんからの質問

リウマチの治療ですが、子供をつくるのは可能でしょうか？

お答え

米国食品医薬品局の基準

• 非ステロイド系消炎鎮痛剤（ロキソニン・ボルタレン・モービックなど）・・・C　（危険性を否定できない）
• MTX（リウマトレックス・メトトレキサート）・・・X　（禁忌）
• プレドニン　など副腎皮質ステロイド剤・・・C　（危険性を否定できない）
• 注射生物製剤（レミケード・エンブレル）・・・B　（ほぼ安全）

●NSAIDS(非ステロイド性抗炎症薬)

催奇形性の心配はほぼありませんが、特に妊娠後期（6ヶ月以後）に大量に服用すると分娩開始の遅れ、動脈管の早期閉鎖、

胎児黄疸、脳障害などの恐れがある。

妊娠中の解熱・鎮痛薬の服用は、出来るだけ控えるようにします。

妊娠初期に数回頓服する程度でしたら、それほど心配いりません。授乳中は常用量でしたら問題ありません。

●MTX

明らかな催奇形性がありますが、中止後3ヶ月間避妊期間をおけば、妊娠に影響ありません。授乳中も使用できません。

●プレドニン

今までは妊娠時のリウマチコントロール基本薬剤と考えられていました。

基本的に問題ないとされていますが、動物実験で、催奇形性の可能性が報告されています。

また、血圧上昇、むくみ、高脂血症、骨粗鬆症などの副作用があります。これらステロイドの副作用は、妊娠中毒症など妊娠時

特有の合併症と合致しており、その危険性を助長する可能性があるのではないかと当然予測されます。

●エンブレル・レミケード

これまで、世界中の使用実績で流産・異常出産（奇形）が増えたとの報告はありません。

１００％の保障はありませんが、ほぼ安全な薬剤と考えています。

リウマチ患者さんからの質問

ＭＴＸ(リウマトレックスとメトトレキサート)の違いは何ですか？

お答え

　リウマトレックスはカプセルなので、錠剤のメトトレキサートに比べて人によっては、胃腸で吸収される割合が悪くなり、

その分、効果が悪くなるケースが時に見られます。

　そのため、本院では、ほとんどの患者さんで錠剤のメトトレキサートに統一しています。

　また一方で、メトトレキサートだと胃腸障害がでやすいので、リウマトレックスを希望される患者さんもたまにいらっしゃいます。

●ＭＴＸの比較

　薬代は、ジェネリックのメトトレキサートのほうがやや安価になっています。

　昔からある抗がん剤の錠剤：メトトレキセート（一錠　２．５ｍｇになるこ以外は同じもの。まぎわらしいですね。）ですと、薬価が

ぐっと安くなるのです。最近では、ＭＴＸの使用に慣れた患者さんには瓶入りのこの製剤を処方しています。

ＭＴＸの種類		製薬会社	形状	腸管の吸収	１錠あたり含有量 １錠あたり薬価
メトトレキセート		ファイザー	錠剤	吸収が速い	一錠　2.5mg/43.8円
リウマトレックス		武田　ワイス	カプセル	吸収がやや遅い	一錠　2mg/344.3円
メトトレキサート・ メトレート		田辺・参天	錠剤	吸収がはやい	一錠　 2mg/198.5円（武） 一錠 　2mg/230円（参）

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院長　天本　藤緒　（日本整形外科学会専門医・日本リウマチ学会専門医）

リウマチ治療では、海外の最新研究成果や効果の高い薬物療法をいち早く導入。

重症のリウマチや原因不明の関節痛など大学病院でも見放された多くの患者が短期間で劇的に改善して

いる。

慢性リウマチの治療、MTXやエンブレル・レミケード・ヒュミラ・アクテムラ注射薬（生物学的製剤）などの

早期の治療や、肺炎などのリウマチ合併症予防・安全管理を徹底させた治療をおこなう。

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